Від кого і коли надійшло замовлення на обстеження дитини ____________________________ ________________________________________________________________________________
Прізвище, ім’я дитини _________________________________________________ Рік, місяць народження ________________________________________________ Відомості про батьків ( ПІБ, професія, місце роботи ) Батько ____________________________________________________________ Мати _____________________________________________________________ Склад сім’ї ___________________________________________________________ Соціально-побутові умови _____________________________________________ _____________________________________________________________________ Дані, одержані від батьків: Протікання вагітності, пологів, дані про захворювання дитини в перший рік життя ___ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Особливості історії розвитку дитини (наявність психічних травм, серйозних змін в житті дитини, серйозних захворювань) _________________________________________ __________________________________________________________________________ Взаємовідносини дитини в сім’ї (з ким із членів сім’ї більше спілкується, до кого більше прихильний) _________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Характер стосунків з однолітками _____________________________________________ __________________________________________________________________________ Типові конфлікти та шляхи їх розв’язання ______________________________________ __________________________________________________________________________ Методи заохочення та покарання в сім’ї ________________________________________ __________________________________________________________________________ Що турбує батьків в поведінці дитини _________________________________________ __________________________________________________________________________ Додаткова інформація: Що викликає стурбованість? В навчанні _______________________________________ __________________________________________________________________________ В поведінці ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Очікування ініціатора замовлення на обстеження дитини від психолога _____________ __________________________________________________________________________ Примітки: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Результати психологічного обстеження:
Особливості поведінки (результати спостереження за поведінкою в класі, під час психологічного обстеження)__________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Результати індивідуальної психодіагностики: № п/п Дата проведення Назва методики, автор; спрямованість методики Короткий результат. Висновки та рекомендації.
Загальні висновки (прогноз): _______________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
